פרטי החברה
שם החברה*
ח.פ.*
פרטי איש קשר
איש קשר*
תפקיד*
מייל*
נייד*
פרטי חוזה
איך אני מוצא את מספר החוזה או את מספר המונה?
כתובת אספקה*
מספר מונה*
מספר מונה 2
כתובת אספקה
מספר מונה 4
מספר מונה 5
כתובת אספקה
מספר מונה 7
מספר מונה 8
כתובת מייל לקבלת חשבון חשמל*
כתובת המייל שלכם מופיעה כברירת מחדל - במידה והכתובת למשלוח החשבון שונה, יש לשנות בשדה זה.
חתימה וחותמת
יש להעלות צילום של חתימה על גבי חותמת החברה
Maximum file size: 128 MB